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Formulário de Inscrição

Evento:

N°.:

Dt. Insc.:

Veículo:

Placa:

Categoria:

Piloto:		RG.:		CPF.:		CNH.:
E-mail:		Fone Res.:		Fone Cml.:		Fone Cel.:

Endereço:

Cep:

Cidade:

UF.:

Equipe:		Tipo Sanguíneo:		Alergias:
Profissão:		Dt. Nasc:		Tam. Camisa:

Navegador:		RG.:		CPF.:		CNH.:
E-mail:		Fone Res.:		Fone Cml.:		Fone Cel.:

Endereço:

Cep:

Cidade:

UF.:

Profissão:		Tipo Sanguíneo:		Alergias:
		Dt. Nasc:		Tam. Camisa:

ZECA 1:		RG.:		Dt. Nasc.:
ZECA 2:		RG.:		Dt. Nasc.:

TERMO DE RESPONSABILIDADE Os abaixo assinados declaram: ter total conhecimento do Regulamento Geral e de seus eventuais adendos, e de suas implicações e estar cientes dos riscos e responsabilidades deste tipo de competição; estar gozando de perfeito estado de saúde física e mental, sendo de sua responsabilidade a entrega de liberação médica para a organização da prova; estar o veículo acima descrito com os acessórios e equipamemtos permitidos por lei, com a documentação em ordem; ceder integralmente, sem ônus e por prazo indeterminado, todos os direitos relativos à sua imagem ou de seu veículo ao Jeep Clube de Curitiba, Patrocinadores e Co-Patrocinadores, permitindo expô-las em qualquer meio de comunicação nacional e internacional a qualquer momento, durante e após o evento; estar ciente de que, caso o Jeep Clube de Curitiba, por qualquer motivo impeditivo, decida cancelar ou interromper o evento, terá o direito à devolução do valor recebido a título de inscrição ou transforma-lo em crédito para novo evento; estar ciente de que em caso de desistência por sua parte, os valores pagos pela inscrição não serão devolvidos em nenhuma hipótese, sendo os mesmos transformados em crédito para o próximo evento; isentar o Jeep Clube de Curitiba, patrocinadores, organizadores, promotores e entidades vinculadas ao evento, de quaisquer responsabilidades cível ou criminal sobre acidentes que por ventura venham ocorrer com o veículo sob sua direção e/ou propriedade; estar cientes de sua integral responsabilidade por quaisquer atos danosos cometidos por sua equipe de apoio ou acompanhantes (zequinha) a terceiros, à organização, ao Jeep Clube de Curitiba ou ao meio ambiente. OS SIGNATÁRIOS ABAIXO DECLARAM QUE AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTA FICHA DE INSCRIÇÃO SÃO VERDADEIRAS E ASSUMEM TOTAL RESPONSABILIDADE PELAS MESMAS.

Rua Dr. Nelson de Souza Pinto, 1298 - Ahú - CEP 82200-060 - Curitiba - PR
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